Y seguimos nuestras reflexiones sobre la sanidad. Quedan pocas dudas a quien tenga dos dedos de frente, con lo que está cayendo en todos los sentidos con eso de la pandemia por el coronavirus Covid-19, las restricciones que comporta y sus efectos socio-económicos, que si hay un colectivo profesional que merece todo el reconocimiento y respeto (más allá de los diarios aplausos en los balcones en días de confinamiento extremo) por su entrega y profesionalidad con rostro humano en esta época difícil, ese es el de los sanitarios, englobando en él a médicos, enfermeros, celadores, auxiliares, personal de limpieza, etc. Curiosamente, cabe recordar al efecto que, muy poco tiempo antes de que se viera que la cosa iba en serio y se decretara por el Gobierno el Estado de Alarma para un severo confinamiento domiciliario de la ciudadanía, el Foro Económico Mundial daba a España el título de “mejor sanidad del mundo”.
Efectivamente, España es el país con la mejor sanidad del mundo, un privilegio que comparte con Singapur, Hong Kong y Japón, según el índice de competitividad1 elaborado por el Foro Económico Mundial relativo al año 2019, que otorga la máxima puntuación posible a los cuatro estados: un 100,00 %. Con estos datos, la sanidad española se sitúa un año más en el podio de los mejores sistemas del planeta y por encima de la media de los países europeos y del norteamericano. Y este galardón tiene aún más mérito si se piensa que es (a pesar de las maniobras de algunos en sentido contrario) un servicio de sanidad pública universal.
La sanidad pública como tal apenas tiene poco más de un siglo de existencia en todo el mundo, cuando el desarrollo de la incipiente industria y el crecimiento de las ciudades persuadieron a los poderes públicos de que es mejor mantener un estándar de salud entre la población mediante la prevención que tener que asumir el coste de todo tipo por la propagación de una enfermedad, pero las manifestaciones del instinto de conservación de la salud de los pueblos (empezando siempre esta preocupación por los poderosos o gobernantes) existe desde los comienzos de la historia de la humanidad. Sin embargo la inclusión en ella de la restauración de la salud es una adquisición relativamente reciente. En el mundo... - Los egipcios eran grandes sabios de la historia en la vida de la salud: practicaban la higiene personal, conocían gran número de fórmulas farmacéuticas, construían depósitos de arcilla para las aguas de beber y canales de desagüe para las aguas residuales. - Los indios, padres de la medicina ayurveda, eran pioneros de la cirugía estética y de programas de salud pública que se basaban en conformar patrones de alimentación, sexualidad, de descanso, y de trabajo. - Los hebreos llevaron todavía más lejos las prácticas higiénicas, al incluirlas en la ley mosaica, considerada como el primer código de higiene escrito, en el que se describe como debe ser el aseo personal, las letrinas, la higiene de la maternidad, la higiene de los alimentos, la protección del agua... - La civilización griega presta más atención a la limpieza personal, al ejercicio físico y a las dietas alimenticias que a los problemas del saneamiento del medio. - El imperio romano es famoso por sus actividades en los campos de la higiene personal con la construcción de baños públicos y de la ingeniería sanitaria con la construcción de acueductos. - En la Edad Media, presidida por el catolicismo, se produjo una reacción contraria a todo lo que recordaba al imperio romano y al paganismo. El desprecio de lo mundano y la "mortificación de la carne" pasaron a ser las normas preferidas de conducta, por lo que el descuido de la higiene personal y del saneamiento público llegó hasta tal punto que junto con los movimientos migratorios bélicos y los bajos niveles socioeconómicos, se produjeron las grandes epidemias de la humanidad. La lepra se consiguió erradicar de Europa con la marginación y el exterminio de los leprosos. Con respecto a la peste bubónica se establecieron medidas de cuarentena en los puertos marítimos y cordones sanitarios en tierra.
Nada nuevo; las sociedades ven algo como solución a sus problemas hasta que irrumpe la religión o la política… Pero, sea como sea, el llamado derecho a la salud y el acceso a unos sistemas sanitarios en condiciones equiparables para toda la población se considera una condición necesaria para el logro de la igualdad social. Por ello, la asistencia sanitaria universal se provee en la mayoría de países desarrollados, y en muchos países en desarrollo a lo largo del globo. En la década de 1880, la mayoría de alemanes obtuvieron cobertura bajo el sistema de asistencia sanitaria obligatoria adelantado por Otto von Bismarck. La primera red sanitaria general de la historia fue obra de Nikolai A. Semashko, fundador del partido bolchevique y primer comisario (ministro) de Sanidad desde 1918 hasta 19302. El National Health Service del Reino Unido se estableció en 1948, después de acabada la II Guerra Mundial. Entre los sistemas universales actuales más completos están francés, el italiano, el costarricense y el de Cuba. El sistema universal de asistencia sanitaria contrasta con los sistemas de asistencia sanitaria en los Estados Unidos, totalmente privado.
¿Y en España? La intervención pública en los problemas de salud de la colectividad siempre fue un asunto de interés, expresado fundamentalmente en el control de las epidemias, o al menos en la mínima capacidad de control que permitían las cuarentenas navales, el cierre de las murallas y la prohibición de las comunicaciones con las ciudades afectadas por la peste, y otro tipo de medidas que se suponían de carácter higiénico o paliativo. Tras el florecimiento de la medicina en Al-Ándalus y la destacada contribución de los judíos durante la Baja Edad Media, la institucionalización del protomedicato tuvo lugar en tiempos de Carlos V. Pero el ejercicio de la profesión médica, a la que se accedía por las facultades de medicina desde la universidad medieval estuvo muy descentralizado y contó con organizaciones como los colegios médicos. La cirugía y la farmacia eran disciplinas bien diferenciadas de la medicina, y mucho menos prestigiosas, dentro del paradigma galénico-hipocrático dominante durante la mayor parte del Antiguo Régimen en España. 
Los pensadores y científicos de finales del siglo XVII tuvieron en la medicina uno de sus principales campos de actuación, limitado a iniciativas individuales y localizadas, que la Ilustración española de la segunda mitad del siglo XVIII desarrolló con más continuidad (Colegio de Cirugía de San Carlos, etc.) A comienzos del siglo XIX, la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (1803) constituyó el proyecto de sanidad pública más ambicioso a nivel planetario. Ya en la Edad Contemporánea, durante el conocido como trienio liberal, se discutió el Código sanitario de 1822, que no se aprobó debido a la falta de consenso científico y técnico sobre los medios de que debía dotarse. En el periodo denominado bienio progresista, la Ley de 28 de noviembre de 1855 consagra la Dirección General de Sanidad, creada muy pocos años antes, y que tendrá una prolongada continuidad organizativa. El Real Decreto de 12 de enero de 1904, que aprueba la Instrucción General de Sanidad, apenas alteró el esquema organizativo de 1855 (cambiando por épocas el nombre de la Dirección General de Sanidad por el de Inspección General de Sanidad).
El 11 de julio de 1934, durante la II República, se promulgó la Ley de Coordinación Sanitaria, con el objetivo fundamental de acentuar la incipiente intervención estatal en la organización de los servicios sanitarios locales, y en ella se propone la creación del Ministerio de Sanidad. Tras la Guerra (in)Civil, la Ley de Bases de 1944 perpetuó la estructura anterior, es decir que a la Administración Pública le cumple atender aquellos problemas sanitarios que pueden afectar a la colectividad considerada como conjunto, le compete desarrollar una acción de prevención, en suma. La función asistencial, el problema de la atención a los problemas de la salud individual, quedan al margen.,
La Ley de 14 de diciembre de 1942 crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad SOE, bajo la gestión del Instituto Nacional de Previsión, sistema de cobertura de los riesgos sanitarios a través de una cuota vinculada al trabajo, reestructurado en la Ley General de la Seguridad Social de 19743. La Seguridad Social fue asumiendo cada vez un mayor número de patologías dentro de su cuadro de prestaciones, así como cubriendo a un mayor número de personas y colectivos. No obstante, un informe de la OMS en 1967 detectaba importantes carencias en el sistema4. Finamente, en este vistazo rápido, la Ley General de Sanidad (25 de abril de 1986) y la creación de Consejerías de Sanidad autonómicas y de un Ministerio de Sanidad, son respuesta a las previsiones en materia de salud pública de la Constitución española de 1978 en los artículos 43 y 49 establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud y título VIII, que prevé las competencias en materia de sanidad las Comunidades Autónomas.
Hasta que llegó el Gobierno de Mariano Rajoy. ---------------------------------------------
1Este estudio mide la competitividad en base a 12 pilares, siendo la sanidad uno de ellos. Así, se tienen en cuenta otros aspectos como el desarrollo de la instituciones, la calidad de las infraestructuras, la estabilidad macroeconómica, el sistema financiero o la innovación de modo que, teniendo en cuenta todos estos aspectos, España se sitúa, en términos generales, como el 23 país más competitivo del planeta, superando a estados como Irlanda, Emiratos Árabes Unidos, China, Italia, Portugal o Brasil. España escala tres puestos respecto a la edición anterior. La principal novedad en 2019 es que el ranking lo encabeza Singapur, que ha desbancado a Estados Unidos de la primera plaza. Además de la sanidad y la esperanza de vida, España también destaca en infraestructuras y la estabilidad macroeconómica; el sistema financiero español logra colocarse en el puesto 26, mientras que en cuanto al dinamismo del mercado España aparece en la posición 34.
2En su libro sobre la “Protección de la salud en la URSS”, publicado en 1934, Semashko estableció tres principios básicos que debía reunir el servicio soviético de salud: unidad en la organización, participación de la población en la totalidad del trabajo de protección de salud y medidas profilácticas, es decir, la prevención. Y lo tomaban en serio, hasta el punto de que, sin querer establecer paralelismos con la actual pandemia, estaba vetado el acceso al mercad laboral para quien se negara a vacunarse. Por cierto, en 1925 abrió el primer centro de salud del mundo, en Yalta, para trabajadores agrícolas
3De acuerdo con eso, Franco creó la Seguridad Social. ¿Es verdad? ¿Es mentira? Aunque a nivel popular el acceso a la sanidad pública se asocia a la Seguridad Social, a partir de la Ley General de Sanidad de 1986 se empezó a desligar la financiación de la sanidad de las cotizaciones a la seguridad social. Posteriormente en la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 fijaba como principio general "el aseguramiento universal y público por parte del Estado" de los servicios del Sistema Nacional de Salud. Teniendo esto en cuenta analizamos a continuación la evolución histórica de las diferentes prestaciones asociadas a las cotizaciones que hoy son parte de la Seguridad Social.
En 1900 se creó la Ley de Accidentes de Trabajo que instituía el derecho a indemnizaciones para los trabajadores heridos "con ocasión ó por consecuencia del trabajo" que "produzcan una incapacidad de trabajo absoluta ó parcial, temporal ó perpetua". Ese mismo año se aprobó una ley que daba derecho a las mujeres en el octavo mes de embarazo a "solicitar el cese en el trabajo, que se le concederá si el informe facultativo fuese favorable, en cuyo caso tendrá derecho a que se lo reserve el puesto que ocupa" y a las mujeres con hijo en período de lactancia a una hora al día "para dar el pecho a sus hijos".En 1908 se creó el Instituto Nacional de Previsión para, entre otros fines, "administrar la mutualidad de asociados" y "estimular y favorecer" la práctica de pensiones de retiro. Es decir, el antecedente de las pensiones de jubilación.
En 1929, durante la dictadura de Primo de Rivera (1923-1930), se estableció el seguro obligatorio de maternidad, que daba derecho a asistencia médica en el embarazo, parto y posparto, así como a una indemnización obligatoria durante las seis semanas posteriores al nacimiento.
En 1931, durante la II República, la ley fijó como obligatorio el seguro de accidentes de trabajo para los trabajadores agrícolas y en 1932 se convirtió en obligatorio en la mayor parte de sectores de la actividad económica,.
El golpe de Estado de Franco truncó un proyecto de unificar los seguros sociales ya existentes puesto que en el período de 1932 a 1935, el gobierno de la II República encargó al Instituto Nacional de Previsión la elaboración de un proyecto de unificación y coordinación de los seguros sociales preexistentes, que no se aplicó por el golpe de Estado de Franco y la posterior guerra (in)civil. Dicho proyecto contemplaba un sistema de Seguridad Social laboral de carácter integrador y gestión participada, según la actual web de la Seguridad Social. En la zona controlada por los golpistas se decretó el Fuero del Trabajo en marzo de 1938 que fijaba el "descanso dominical como condición sagrada en la prestación del trabajo" y una retribución del trabajo "como mínimo, suficiente para proporcionar al trabajador y su familia una vida moral y digna", entre otros derechos y deberes.
En 1942 se creó el seguro obligatorio de enfermedad, ya "establecido en muchos países de Europa" y "no se había implantado en España" por lo que definía la propia ley como "las luchas imperantes entre los diversos partidos políticos".
En 1947 se aprobó el seguro obligatorio de vejez e invalidez que transformaba el antiguo retiro obrero, y se aprobó la Ley de Accidentes de Trabajo de 1956. iente al accidente y del 100% de su salario si la incapacidad era permanente y absoluta como renta vitalicia.
En 1963 se aprobó la Ley de Bases de la Seguridad Social que benefició a los trabajadores y sus familiares y que, junto con la Ley General de la Seguridad Social de 1974, "se unifican e integran los distintos seguros sociales y emerge un nuevo sistema de Seguridad Social que reordena la acción protectora desde parámetros eminentemente contributivos hacia el colectivo de los trabajadores por cuenta ajena y sus familias, y sólo parcialmente compartida por otros sectores profesionales de menor capacidad contributiva". El 1 de enero de 1967 comienza el nuevo sistema de Seguridad Social. Bajo este sistema, sólo se beneficiaban los trabajadores que cotizaban, sus familiares y estudiantes. Pero la Constitución de 1978 fija un régimen público de Seguridad Social "para todos los ciudadanos"
Tras la muerte de Franco, en noviembre de 1978, se publicó el Real Decreto-ley sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo, que establecía la creación del Instituto Nacional de Empleo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, la Tesorería General de la Seguridad Social, el Instituto Nacional de Salud y el Instituto Social de la Marina. Además, la Constitución Española de 1978 establece que "los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo" que según la web de la Seguridad Social "diseña el actual modelo de Seguridad Social". Por consiguiente, la concepción de la Seguridad Social que tenemos hoy en día no se corresponde sólo con la del franquismo, se ha ido conformado con la evolución de seguros, leyes y prestaciones desde 1900 pasando por la dictadura de Primo de Rivera, la Segunda República, el propio franquismo, la transición y la aprobación de la Constitución de 1978.
4Un desconocido, y cuidadosamente ocultado por la dictadura, documento de 43 páginas mecanografiadas en francés, con el título Informe sobre la organización de los servicios sanitarios en España. Misión efectuada entre el 28 de septiembre y el 15 de diciembre de 1967 por el doctor Fraser Brockington. (Brockington inventó la medicina social y fue una de las grandes figuras de la salud pública en el siglo XX) . El informe denunciaba multitud de carencias. “Básicamente no existen consultas de especialidad ni consultas para cuidado prenatal, protección de la infancia, enfermedades venéreas y enfermedades pediátricas más que en las capitales de provincia. El fracaso de la Escuela Nacional de Sanidad en lo que respecta a la formación y a la investigación en Salud Pública impedía conocer el estado real de la sanidad en España. Los principios de la medicina social y preventiva brillan por su ausencia”.
El Informe deja claro que el estado de la sanidad española era “peor que el de muchos otros países en vías de desarrollo”, era demoledor. Criticaba que Franco todavía no hubiese creado a esas alturas un Ministerio de Sanidad y que mantuviese descuartizadas las competencias en diferentes ministerios: la Dirección General de Sanidad pertenecía al Ministerio de Gobernación, pero la salud escolar dependía del Ministerio de Educación, los hospitales de la Seguridad Social se desarrollaban bajo la jurisdicción del Ministerio de Trabajo y la higiene ambiental recaía en los ministerios de Vivienda y Obras Públicas. Era un caos con “efectos desastrosos”, según advirtió Brockington en 1967. “El escalón central se esfuerza poco o nada por coordinar su política. No existe un diálogo habitual entre los distintos ministerios”, alertaba. “Urge con premura resolver esta situación”. Los orígenes de este desbarajuste hay que buscarlos en que, tras el fin de la guerra en 1939, las facciones del bando ganador pelearon por repartirse el poder: los militares católicos se hicieron con el Ministerio de la Gobernación y su Dirección General de Sanidad mientras los falangistas, por su parte, se quedaron con el Ministerio de Trabajo y con el Instituto Nacional de Previsión, desde el que continuaron el programa de seguros sociales diseñado durante la República. La propaganda insiste en que el seguro de enfermedad lo inventó Franco, pero la ley del seguro de enfermedad estaba en julio de 1936 admitida en las Cortes. No se la inventaron los franquistas. Ya había fake news entonces. La propaganda franquista no coincidía con la realidad, como constató Brockington en 1967. Las recomendaciones de Brockington se quedaron en un cajón; el Ministerio de Sanidad no se recuperó hasta 1977, dos años después de la muerte del dictador.. Cuando algunos de los gerifaltes españoles acudían a congresos internacionales presumían de contar con respiradores, los llamados pulmones de acero, en todas las provincias, pero cuando venían los observadores de la OMS veían que había tan pocos aparatos que los médicos tenían que elegir qué niño moría y cuál vivía.
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